作者： 时间：2022-08-29 点击数：
安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动
住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表
申
请
人
情
况
姓名： 性别： 身份证号：
职务（职称）：
疾病名称：
确诊医院：
医院等级：
确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日至 年 月 日
住院天数
住址：
联系电话：
本人银行帐号：
开户银行（具体到支行分理处）：
工会
工作
人员
姓 名：李文
联系电话：0552-3175038
所在
意见
工会主席（签章）：
以下由省教科文卫体工会填写
本次给予补助金额
住 院
护理补助金
元
单次住院自付
医疗补助金
合计（大写）： ￥： 元
审
核
初审（经办）：
复核（财务）：
省教科文卫体工会意见：
工会名称（盖章）：中国教育工会蚌埠医学院委员会
备注：请一并提交以下材料
身份证正反面复印件及电子版扫描件；
出院小结原件或加盖了医院红色印章的复印件；
医保结算单原件或加盖了医院红色印章的复印件，同时提交电子扫描件；
每月月底由校工会向省教科文卫体工会报送相关材料。
