所在单位

所在分工会

疾病名称

确诊医院

住院时间

年  月  日-  年  月  日

出院记录原件审核人

分工会意见

工会主席签字：

年  月  日

慰问金金额

大写

1000元

壹仟元整

校工会审批意见

工会主席签字：

年 月  日

备注

请附出院记录复印件,

同一病种多次住院当年只能慰问一次。